Fogorvos, fogászat, fogászati rendelők, implantátum beültetés Budapesten!

Fognyaki érzékenység: fájdalmas válaszreakció külsô ingerhatásokra

fognyak

A modern és sok esetben sikeres parodontológiai beavatkozások megnövelik az egyes fogak várható élettartamát. A megtartott fogak parodontális tartószerkezete azonban részben elvész, ami ínyrecesszióhoz, a fognyaki területek szabaddá válásához vezet.
 
A sokféle terápiás megoldás ellenére a deszenzibilizálás keretein belül máig nem sikerült tartós és stabil eredményeket elérni.

A fognyaki érzékenység megszüntetésére irányuló terápia egyre nagyobb hangsúlyt kap, hiszen az idős emberek aránya egyre magasabb, a fogak használati ideje meghosszabbodik, a parodontális megbetegedések, illetve az ínyrecesszió pedig magasabb életkorban gyakrabban fordulnak elő.

A fogmegtartás és a parodontológia területeinek mai terápiás lehetőségei nagymértékben képesek a fogak túlélési valószínűségét megnövelni. Bizonyos involúciós vagy exogén faktorok – mint például a dohányzás és a stressz – a fogíny visszahúzódását okozzák, s az ezzel gyakran együtt járó érzékenységet, ami étkezésnél vagy levegővételnél jelentkezik, a recesszió fedésére irányuló modern mikrosebészeti módszerekkel (nyálkahártya-transzplantáció) is csak nehezen lehet kezelni (1. ábra).

Ezenkívül az egészségtudat fokozódása, s ezzel összefüggésben a profilaktikus beavatkozások terjedése hozzájárul ahhoz, hogy a helytelen vagy túlzott otthoni szájápolás során dentinterületek válnak szabaddá, ami a dentin érzékenységét eredményezi (Addy és mtsai, 1987). A pulpaszövetek károsodásának és degenerációjának – ami a pulpa vitalitásának vagy akár az egész fognak az elvesztését is eredményezheti – elkerülése érdekében szükség van az érzékeny fognyaki területek kezelésére.

Mit jelent a dentinhiperszenzibilitása?

Mechanikus, termikus vagy ozmotikus stimulusok válthatják ki a túlérzékenység tüneteit. E tekintetben a fognyak területe különösen nagy szereppel bír. Egy már réginek tekinthető tanulmányban (Graf és mtsai, 1977) kimutatták, hogy majdnem minden hetedik vizsgált egyén fognyaki túlérzékenység miatti fogfájdalmaktól szenved.

A páciensek rendszerint rövid, intenzív fájdalomról számolnak be, amely csak az ingerhatás ideje alatt jelentkezik. A fájdalom azonban eltarthat az ingerhatás után még percekig is, s olyan mértékű is lehet, hogy nehézséget okoz az étkezés, ivás vagy akár a levegővétel során (2. ábra).

A fogfájás a nociceptorok stimulációja révén jön létre, ezek magában a fogban, illetve a szomszédos parodontium területén helyezkednek el. A dentint a szubodontoblasztikus idegköteg nyúlványai hálózzák be. A dentinfájdalom az Ad-rostokon keresztül polimodális afferens módon terjed tovább (Närhi és mtsai, 1994).

Átfogó kísérleti vizsgálatokban sikerült kimutatni, hogy a nyitott dentintubulusok száma és a nociceptív idegvégződések ingerelhetősége döntő jelentőséggel bír az érzékelés intenzitása szempontjából, ugyanakkor a fájdalom továbbvezetésének a mechanizmusa még nem teljesen tisztázott. A manapság általánosan elfogadott elmélet a hidrodinamikus teória. A dentintubulusokon belül egy folyadékáramlás indul meg, melyet az ozmotikus nyomás szabályoz.

Ez a dentinben, illetve a predentin szomszédos zónájában fellépő mechanikai, termikus vagy ozmotikus ingerek hatására megváltozhat. A dentinfolyadék elmozdulása különösen erős fájdalomérzetet vált ki.

Azt feltételezik, hogy az ozmotikusan generált folyadékáramlás az axonális plazmamembrán ioncsatornáit aktiválja, ami végső soron depolarizáció és egy akciópotenciál kialakulásához vezet (Griffiths és mtsai, 1993; Charoenlarp és mtsai, 2007). Ennél az eltolódás nagyságrendje döntő jelentőségűnek tűnik az idegvégződések aktiválódásában (Ahlquist és mtsai, 1994).

Klinikai vizsgálatokkal sikerült igazolni, hogy a dehidrációt, párolgást vagy hőmérséklet-változást előidéző anyagok káros ingerként hatnak (Chidchuangchai és mtsai, 2007). A dentális és pulpális nociceptorok impulzusai az Ad-rostokon keresztül érik el a ganglion trigeminalét, majd innen a nervus trigeminus nucleusaihoz jutnak (Kohlbach, 2007). Az Ab-rostok szuppresszoros tulajdonsága révén gátlódhat a továbbvezetés a periaquaeductalis szürkeállomány leszálló ágain keresztül a magasabb központokba.

Úgy tűnik, a hidrodinamikai teória magyarázatot szolgáltat a dentinfájdalom kialakulására, ugyanakkor a folyamat sokkal összetettebb lehet, mivel nem minden, az ozmotikus nyomás megváltozását előidéző anyag vonja maga után a fájdalomérzetet. Továbbá leírtak olyan anyagokat is, amelyek az ozmotikus nyomás megváltoztatása nélkül váltanak ki fájdalmat a frissen megnyílt dentinfelszínen. Abból indulnak ki, hogy ezek az anyagok a dentintubulusokba diffundálnak, és ott a szabad idegvégződéseket aktiválják (Olgart, 1985).

Ezen túlmenően a dentin szerkezetének sérülése az érintett régió magasabb fájdalomkészségét vonja maga után. A hyperalgesia ezen stádiuma a perifériás idegek területén létrejövő strukturális változásokkal hozható összefüggésbe, melyek a gyógyulási szakaszban alakulnak ki.

Órákon belül új, az axonokból kiinduló idegvégződések nőnek be, s ellátják az odontoblasztikus és szubodontoblasztikus sejtrétegeket a károsodott zóna területén (Byers, 1994). Ebben az összefüggésben az NGF (nerval growth factor) szintjének emelkedése a szubodontoblasztikus réteg fibroblasztjaiban az axonok területén serkenti a növekedést.

Ezt a hipotézist erősíti az NGF-receptorok fokozott jelenléte az újraképződött idegvégződések területén (Byers, 1994). Feltételezik, hogy az új idegvégződések gyors felszaporodása a dentinstruktúra sérülését követően ezen a területen hyperalgesiához vezethet (Rifai és mtsai, 2004).

A hyperalgesia elmélete és az NGF emelt szintje közti potenciális összefüggést mutatja az a megfigyelés, hogy az Ad-idegvégződések szenzibilitása az NGF hatására sokszorosan megnő. A perifériás idegek károsodása továbbá a centrális elhelyezkedésű neuronális idegtestekben egy kémiai változást idéz elő, melyet az NGF-nek az érintett szövetek perifériás idegvégződéseihez vezető anterográd transzportja közvetít (Tonra és mtsai, 1998).

Multifaktoriális okok összessége


Az időskorig megtartott fogak számának emelkedése mellett számos további oka lehet annak, hogy egyre több a fognyaki túlérzékenységben szenvedő páciens. Addy (1992) felhívta a figyelmet arra, hogy sokszor éppen az ilyen pácienseknek nagyon jó a szájhigiénéjük.

Az ínyvisszahúzódás hatására szabaddá váló gyökérfelszínek nagy számban tartalmaznak nyitott dentincsatornácskákat, melyek a vékony, könnyen eltávolítódó cementréteg abráziója következtében válnak szabaddá.

A szilárd vagy folyékony élelmiszerek fogyasztása után fellépő savhatásból eredő erózió is okozhatja a zománc, illetve a dentin károsodását. Különösen a gyümölcslevek fejtenek ki erős demineralizációs és erozív hatást a fog keményszöveteire. Aboutara és munkatársai (1987) egy vizsgálatban igazolták, hogy a fogíny szélénél elősegítő faktorként szerepel a savas miliő, amit a plakk-képződés, a savas kémhatású gingivaexudátum vagy bakteriális gyulladások idéznek elő.

Az olyan behatások, mint az attríció, az abrázió, egészen az abfrakcióig, szintén fontos szerepet játszanak. A fog keményszöveteinek károsodásai valószínűleg az egyes faktorok kombinációja révén jönnek létre.

Terápiás koncepciók

A túlérzékeny dentinfelszínek kezelésénél lehetőleg egy bizonyos sémát kell követni. A tisztán vizuális vizsgálat, illetve az ily módon megállapított szabadon fekvő dentinfelszínek nagysága önmagában még nem határozza meg a szükséges kezelést.

A páciens kikérdezése, a fájdalomérzet típusa, valamint a fájdalom fellépésének időpontja lényeges szerepet játszanak. Ahhoz, hogy jobban ki tudjuk értékelni a pácienstől szerzett adatokat, lehetőség van egy skála alkalmazására. Az olyan 4 pontos értékelési skálának, amilyet McFall és munkatársai (1987) dolgoztak ki, az a hátránya, hogy a merev osztályozás a pácienseket elbizonytalaníthatja.

Egy további, a páciensek számára sokkal kézzelfoghatóbb megoldást kínál egy 1-től 10-ig terjedő skála, melyen a páciens az érzés alapján egy jelölést helyez el. Így kimutatható és regisztrálható a kezelés alatt a fájdalom intenzitásának a változása.

A különböző deszenzibilizáló anyagok alkalmazása lényegében azonos célt követ. A hosszan tartó fájdalommentesség szempontjából döntő jelentőségűnek tekintik egyrészt a dentinfolyadék alterációját a dentintubulusok lezárása révén. Másrészt megpróbálják a pulpaszövetben célzottan az ingerület továbbterjedését kémiailag megváltoztatni vagy blokkolni olyan szerekkel, mint például a kálium (Rees és mtsai, 2003).

Az alkalmazott módszerek spektruma a lokálisan applikált deszenzibilizáló szerektől kezdve a dentinadhezívek vagy primerrendszerek használatán keresztül egészen a gyökérfelszínek fedésére szolgáló íny-mikrosebészeti technikákig, illetve a hagyományos tömésterápiáig és endodontiai beavatkozásokig terjed.

A legnagyobb gyakorlati jelentőségük a lokálisan applikált deszenzibilizáló szereknek van. Idetartoznak többek közt a fluoridok, a kalcium- és káliumvegyületek, a stroncium-klorid, a hidroxilapatit, az oxalátok, a glutáraldehid, valamint a formalin. Ezeket legtöbbször fogkrémek, szájöblítők, zselék, ecsetelők, szuszpenziók, lakkok és paszták formájában direkt applikálják, máskor rágógumi vagy iontoforézis segítségével (a bőrön keresztül a gyógyszerek reszorpcióját elősegítő orvosi eljárás gyenge elektromos egyenáram alkalmazásával) viszik fel a fogfelszínre.

Grossmann már 1935-ben megfogalmazta azokat a mai napig is érvényes kritériumokat, melyeknek egy deszenzibilizáló szernek meg kell felelnie: – a pulpa szöveteit nem irritálhatja, – relatíve fájdalommentesen felvihető, – egyszerű applikáció, – gyors hatás, – megfelelő hatékonyság, – nincsenek mellékhatásai, – tartós hatás. A beszerezhető készítmények túlnyomó része ugyan a tünetek gyors enyhítését eredményezi, ez azonban gyakran csak rövid ideig tart.

Eddig nem sikerült konzervatív módszerekkel a dentintubulusok tartós lezárását elérni (Absi és mtsai 1995; Ahmed és mtsai 2005). Amennyiben a túlérzékenység a páciens számára zavaró esztétikai megjelenéssel kombinálódik, kompozit- vagy kerámiahéjak alkalmazása lehet indikált. Az ilyen átfogó kezelési megoldások előtt azonban ki kell zárni a funkcionális zavarokat, amelyek a restauráció gyors elvesztéséhez vezethetnének.

A túlérzékenység megszüntetésére egy további lehetőséget kínál a dentinadhezívek alkalmazása. Lehetőség van ugyan a szabaddá vált dentinfelszínek savazást követő lezárására, azonban a mai napig nem tisztázott egyértelműen, hogy a savval végzett invazív beavatkozás révén nem pont az érzékenység fokozódása várható-e. Ezen túlmenően a dentinadhezívek kémiai összetételük, illetve alacsony töltőanyag-tartalmuk miatt nem tűnnek alkalmasnak arra, hogy ellenálljanak az attríció, abrázió okozta tartós igénybevételnek.

A különböző hullámhosszúságú és energiasűrűségű lézerek alkalmazása önmagukban vagy az említett szerekkel kombinálva sokat ígérő alternatívát kínálhat a hagyományos terápiával szemben. Ezzel kapcsolatban azonban még nem állnak rendelkezésre hosszú távú klinikai eredmények. Rizikómenedzsment Az alkalmazott módszertől, illetve az adott hatóanyagtól függetlenül a fájdalominger kiváltásáért felelős lehetséges trigger faktorok kiiktatása fontos szerepet tölt be.

Idetartoznak többek között az atraumatikus szájhigiéné kialakítása, valamint az erozív szerek kerülése, mert ezek ráadásul a felvitt anyagok gyors eltávolítódásához és a dentintubulusok újbóli megnyílásához vezetnek.

Az enyhe fokú hiperszenzibilitást gyakran a táplálkozási szokások megváltoztatásával látványosan lehet enyhíteni. A savtartalmú élelmiszereket, mint például a citrusféléket, egy étkezésben kell elfogyasztani, hogy a savhatás ne érvényesüljön az egész nap folyamán. Arra is kell figyelni, hogy a savtartalmú élelmiszereket ne közvetlenül a fogmosás előtt fogyassza a páciens.

Generalizáltan túlérzékeny fognyakak esetében gyakran tanácsos teljesen lemondani a citrusfélék fogyasztásáról. Puha fogkefe használata segíthet a fájdalommentesség fázisának meghosszabbításában, ami gyakran csak pár hétig tart a fogorvosi kezelést követően. Tanácsos lehet a kézi fogkefét elektromos fogkefére cserélni, mivel ezzel lehetővé válik a nyomás egyszerű kontrollálása.

Összefoglalás

A minimálinvazív konzerváló és parodontológiai beavatkozások minden egyes fog esetében a fog várható élettartamának meghosszabbodását eredményezik. Involúciós tényezők következtében nagyobb számban fordul elő a parodontális tartószerkezet pusztulása, ami gingivarecessziót, illetve a fognyaki területek szabaddá válását okozza.

A mai kezelési lehetőségek képesek az érzékenységet rövid időtartamra minimalizálni, ugyanakkor tartós sikere és a definitív terápia továbbra sem áll rendelkezésre.

A fognyaki érzékenységben szenvedő páciensek gyakran olyan életkorban vannak, amikor a gyakori, excesszív szájhigiénés tevékenységről való átállás, ami ma az érzékenység legfontosabb trigger faktorának számít, nehezen kivitelezhető.

Az aktuálisan a fogápolási készítmények piacán beszerezhető, fognyaki érzékenységet csökkentő készítmények legnagyobb részével csupán a dentintubulusok felszínes obturációja érhető el, ami – mint ahogy látható – a napi szájhigiénés tevékenységgel szemben nem képes tartósan helytállni.


Dr. Martin Jaroch, Prof. Andrej M. Kielbassa
Forrás: Dentalhygiene Journal, 2009/1